ДВС- синдром

Синдром дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові – це неспецифічний патологічний процес, який виникає в результаті інтенсивної активації системи коагуляції, фібринолізу, тромбоцитарного гемостазу, калікреїн-кінінової та інших плазмових протеолітичних систем. ДВС характеризується генералізованим внутрішньосудинним згортанням крові, агрегацією її формених елементів з утворенням мікрозгустків та подальшим розвитком глибоких циркуляторних розладів. Виснаження, внаслідок інтенсивної активації, системи тромбоцитарного гемостазу, згортання, фібринолітичної, калікреїн-кінінової систем, а також механізмів інгібування коагуляції (антитромбін III, протеїн С та ін) призводить до розвитку неконтрольованих профузних кровотеч, аж до повної незгортаємості крові.

Етіологія ДВС-синдрому

Основними причинами ДВС – синдрому є:

1. Генералізовані інфекції та септичні стани: продукти життєдіяльності мікроорганізмів, а також запальні зміни органів, викид медіаторів запалення активують тканинні фактори. При грамнегативному сепсисі ендотоксин запускає згортання крові безпосередньо. Крім активації фактора XII він викликає експресію тканинного фактора на мембрані моноцитів та ендотеліальних клітин. В результаті згортання крові різко прискорюється.
2. Акушерські синдроми: передчасне відшарування і розриви плаценти, атонічні маткові кровотечі, антенатальна загибель плоду, кесарів розтин, аборти.
3. Захворювання, що супроводжуються імунною патологією: системна червона вовчанка, ревматизм, ревматоїдний артрит, геморагічний васкуліт, гломерулонефрити та ін
4. Масивні пошкодження тканин: термічні та хімічні опіки, відмороження, електротравми, синдром тривалого здавлювання, вогнепальні поранення, переломи трубчастих кісток, особливо ускладнені жирової емболією, оперативні втручання, внутрішньосудинні втручання (катетеризація та ін.)
5. Запально-деструктивні процеси у внутрішніх органах: підшлункова залоза, печінка, нирки, перитоніти, деструктивні пневмонії та ін.
6. Онкологічні захворювання: солідні пухлини, гемобластози, локальне метастазування злоякісних новоутворень.
7. Посилений гемоліз: внутрішньосудинний гемоліз, масивні трансфузії компонентів крові, кризи гемолітичних анемій, отруєння гемолітичними отрутами, гемолітико-уремічний синдром.
8. Всі види шоку: травматичний, опіковий, анафілактичний, септичний, кардіогенний, геморагічний та ін.
9. Термінальні стани: зупинка серця з реанімаційними заходами.
10. Також: причиною розвитку ДВС – синдрому можуть бути неправильне застосування антикоагулянтів і фібринолітичних препаратів у дозах, що викликають виснаження резервів антитромбіну III і фібринолітичної системи, а також лікування препаратами, що викликають агрегацію тромбоцитів і активацію згортання крові.

Патогенез ДВС-синдрому. Стадії ДВС-синдрому

Пошкодження тканин, що супроводжує практично всі вищеперераховані патологічні стани, при яких розвивається ДВС-синдром, викликає активацію згортання крові. Роль безпосередніх ініціаторів гіперкоагуляції можуть грати:

1. Тканинний тромбопластин (фактор III), що потрапляє в кров’яне русло з пошкоджених і зруйнованих, некротизованих тканин, в т. ч. з пошкодженого ендотелію судин, моноцитів, гемолізованих еритроцитів та ін.;
2. Фактор Хагемана (фактор XII), активований колагеном або в результаті ферментативного розщеплення калікреїну і іншими протеазами;
3. Агрегація тромбоцитів (тромбоцитарний фактор III), що виникає під дією АДФ та інших біологічно активних речовин, що виділяються при ушкодженні клітин тощо.

На протязі  його розвитку виділяють три фази (стадії): гіперкоагуляції, коагулопатії споживання, гіпокоагуляції.

Стадія гіперкоагуляції ДВС-синдрому та тромбоутворення. Для неї характерна генералізована підвищена коагуляція, пошкодження клітин ендотелію, наростаюче споживання факторів згортаючої, фібринолітичної, калікреїн-кінінової систем, механізмів інгібування коагуляції (антитромбін III, протеїн С та ін), а також тромбоцитів. Внутрішньосудинне згортання, а також адгезія і агрегація тромбоцитів, приводять до виникнення мікротромбів. Тромбоутворення обумовлює порушення мікроциркуляції в тканинах, що супроводжується розвитком гіпоксії і порушенням їх трофіки.

Стадія коагулопатії споживання характеризується підвищеним споживанням і виснаженням факторів згортання та тромбоцитів, розвитком гіпо-фібриногенемії і недостатності антикоагулянтів. Вплив плазміну на фібрин веде до утворення великої кількості продуктів деградації фібриногену / фібрину (ПДФ), які, в свою чергу, порушують його збірку з фібрин-мономерів і сприяють появі в крові розчинних фібриноген / фібрин-мономерних комплексів (РФМК), поступово блокуючих нормальне перетворення фібриногену в фібрин.

В умовах тривалої активації протеолітичних систем рано чи пізно настає їх виснаження – споживання факторів VIII, V та ін, тромбоцитопенія споживання, зниження рівня антитромбіну III, плазміногену та його активаторів (прекаллікреіну, кініногену та ін.) Високий вміст ПДФ і РФМК лімітує внутрішньосудинне згортання, забезпечуючи лізис ще не згорнувшихся фібринових комплексів. Настає стадія гіпокоагуляції крові, що супроводжується важким геморагічним синдромом.

При гострих формах ДВС-синдрому фаза гіперкоагуляції короткочасна, рано настає гіпокоагуляція крові і важко протікає геморагічний синдром. Для хронічного ДВС-синдрому характерні тривала гіперкоагуляція і рецидивуючі тромбози вен, хоча в будь-який момент раптово може відбутися перехід у важкий гострий ДВС з гіпокоагуляцією і геморагічним синдромом.

Лабораторна діагностика ДВС-синдрому

При лабораторній діагностиці порушень гемостазу, в залежності від фази ДВС-синдрому, виявляються ознаки гіпер або гіпокоагуляції, активації фібринолітичної системи або зниження рівня плазміногену і його активаторів, фізіологічних антикоагулянтів, тромбоцитопенія споживання та інші зміни. Характерно для ДВС-синдрому також збільшення вмісту ПДФ і поява РФМК.

Відповідно до цього лабораторна діагностика  повинна включати визначення:

1. Загального часу згортання крові;
2. Тромбінового часу;
3. Протромбінового часу;
4. Кількості тромбоцитів;
5. Активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ);
6. Фібриногену;
7. Продуктів деградації фібриногену / фібрину (ПДФ) (етаноловий, протамінсульфатний методи, імунопреципітація і тест склеювання стафілококів);
8. Швидкості лізису еуглобулінової фракції плазми, активованого каоліном (для характеристики резерву плазміногену і його активаторів);
9. Вмісту антитромбіну III.

Для надійної первинної верифікації ДВС-синдрому, у хворих з відповідною патологією, потенційно небезпечною розвитком дисемінованого внутрішньосудинного згортання, досить враховувати наступні лабораторні ознаки:

• тромбоцитопенія;
• підвищення в плазмі рівня ПДФ (за даними стафілококового клампінг-тесту і імунопреципітаціі);
• позитивні паракоагуляційні тести (етаноловий, протамінсульфатний та ін)

При негативних паракоагуляційних тестах критеріями наявності ДВС-синдрому може служити набір таких ознак:

• Тромбоцитопенія;
• Подовження тромбінового часу;
• Зниження рівня фібриногену;
• Зниження рівня антитромбіну III.

Таким чином, при наявності відповідної клінічної ситуації і симптомів ДВС, виявлення сукупності хоча б 3-5 з перерахованих вище лабораторних ознак має розглядатися як підтвердження діагнозу (З. С. Баркаган).

Слід також пам’ятати, що лабораторно-інструментальне дослідження хворих з ДВС-синдромом, так само як і з синдромом гіпо-або гіперкоагуляції, повинно включати всебічну оцінку функціонального стану серцево-судинної системи, легеневої вентиляції, функції печінки, нирок, головного мозку, а також порушень електролітного обміну і кислотно-лужного стану.

Лікування ДВС-синдрому

Лікування ДВС-синдрому полягає в проведенні одночасно трьох основних заходів:

1. Ліквідації основної причини, що викликала ДВС;
2. Нормалізації гемодинаміки;
3. Нормалізації згортання крові.

Під час лікування  слід враховувати фазу синдрому, в яку розпочато лікування, а також характер патології. Лікування проводять під контролем лабораторної діагностики.

При хронічній формі ДВС-синдрому показано застосування низькомолекулярних кровозамінників (декстран, гемодез) в поєднанні зі спазмолітиками, які покращують реологічні властивості крові, перешкоджають мікротромбозу і сприяють посиленню тканинної перфузії. Гепарин натрію – антикоагулянт прямої дії, при введенні підшкірно кожні 12 год., нормалізує рівень тромбоцитів і фібриногену. Гепарин зменшує активність тромбоцитів, має антитромбопластинову і антитромбінову активність, тим самим нормалізує кровообіг в паренхіматозних органах і матково-плацентарному комплексі.

При гострих формах ДВС, поряд із заходами щодо нормалізації центральної та периферичної гемодинаміки, проводять заходи по відновленню коагуляційних властивостей крові. Для цього необхідно зупинити внутрішньосудинне згортання та знизити фібринолітичну активність крові. Лікувальну терапію здійснюють під контролем коагулограми. Для відновлення коагуляційних властивостей крові проводять замісну терапію: переливання плазми, еритроцитів, донорської крові. Зниження фібринолітичної активності досягають шляхом  введенням її інгібіторів, наприклад апротиніну (контрикал). Інгібітори фібринолізу застосовують строго під контролем коагулограми.

Інтенсивну терапію продовжують і після усунення ДВС-синдрому. Пацієнту проводять лікування ниркової, печінкової та легеневої недостатності, відновлення білкового та електролітного балансу, профілактику інфекційних ускладнень.

Таблица  1. Факторы свертывания крови.