Ортопедичні питання у ветеринарії

Віталій РОМАНІШИН,
головний лікар Центру Сучасної Ветеринарної Медицини
на Харківській

Як незвично і в той самий час просто та ефективно влаштований організм живої істоти.

Особливо, якщо поглянути на це з точки зору інженерії.

Адже дійсно, давайте уявимо: скелет - це конструктор, а органи і системи - це навісна периферія для функціонування зібраної моделі. Такий конвеєрний трансформер з органічними сполуками і сплетеннями, системою відео спостереження, базовими опціями, комп'ютерним процесором усередині кістяної коробки і «довгограючої» батареї усередині грудей. І ось ця конструкція все своє життя кудись біжить, летить і пливе. Про конструкції, що несуть, остов і «колеса», що тримають їх, і піде далі мова. Я не даремно навів такий приклад - саме розуміння опорно-рухового апарату, як інженерной конструкції (виправлю сам себе - все ж не завжди простий), дасть можливість зрозуміти принципи лікування при ортопедичних проблемах дрібних тварин, та і не тільки дрібних. Дана стаття призначена для ветеринарних лікарів або мріючи стати такими. Мета і тема статті - ази ортопедії і надання адекватної допомоги тварині, що постраждала. А, відповідно, далі мова йтиме про братів наших менших і, по сумісництву, пацієнтах. Я глибоко не вникатиму в анатомію і фізіологію тварин, адже журнал тримає в руках професіонал, а не зовсім урбанізіроване дитя, яке з чотириногих бачило лише стіл та стілець, тому дозволю собі зовсім вже коротко нагадати про основні особливості будови опорно-рухового апарату тварини.

Опору всього організму складає скелет - система кісткових і хрящових важелів руху, за допомогою якої забезпечується як повне пересування тварини в просторі, так і відносне переміщення окремих частин тіла. Завдяки певній будові і розміщенню кісті скелета тримають на собі різні м'які тканини, захищають внутрішні органи і обумовлюють форму тіла тварини. Крім того, скелет являєтся мінеральним депо і резервуаром червоного кісткового мозку, органу кровотворення, що бере участь в гемопоезі і іммунопоезі. Розрізняють осьовий скелет і скелет кінцівок. Осьовий скелет, у свою чергу, складається з черепа, скелетів шиї, тулуба і хвоста з основною частиною - хребетним стовпом. Скелет кінцівок представлений двома парами кінцівок: грудними і тазовими, якщо, звичайно, еволюція або життєві ситуації не внесли свої корективи. Крім того, в деяких видів тварин в організмі існують кістки, що не відносяться до скелета. Наприклад, os penis у собаки. У свою чергу, кожен відділ складається зі свого набору кісток і зв’язок. А це вже коронні питання студентам на всіх кафедрах анатомії.

Що таке кістка? Кістка - це система зі своїми функціями. Полягає кість з кісткової тканини специфічної будови, покритим окістям, спеціальною сполучно-тканинною оболонкою. У кістковій порожнині може знаходитися кістковий мозок, а в разі з'єднання кістки з іншими кістками - мати суглобові хрящі. Кістки багаті нервовими закінченнями і кровоносними судинами. Клітки, які знаходяться усередині кісток, складаються з остеобластів, остеоцитів і остеокластів. Остеобласти - молоді клітки, які синтезують міжклітинну компактну речовину - матрикс. У міру накопичення міжклітинної речовини остеобласти «замуровуються» в ньому і перетворюються на остеоцити. Остеокласти - це клітки гематогенного походження, контролюючі кількість кісткової тканини; вони адаптовані до руйнування кісті. Саме з порушенням співвідношення цих кліток зв'язані такі відхилення, як остеобластоз і остеокластоз.

Розрізняють декілька типів кісток за формою і за їх функціональною приналежністю. Слід зазначити, що кістки, що виконують схожі функції, побудовані так само більш-менш схоже. Кількість кісток у собаки вагається від 289 до 292; у кішки - близько 250. У організмі існують: пластинчаті кісті - os planum - кости черепи, тазу, лопатка; довгі і короткі трубчасті кістки – ossa longa et brevia - знаходяться у вільних відділах кінцівок; довгі губчасті зігнуті кістки - ребра; короткі губчасті кістки - хребці, кісті зап'ястних і заплюсневих суглобів, сезамовидні; пневматичні кістки - os pneumaticum - верхньочелюстні у ссавців або трубчасті у птиць. Кістки, які мають суглобові поверхні, беруть участь в утворенні суглобів. Всього у собаки близько 262 суглобів різної рухливості. Деякі суглоби взагалі дуже цікаві кубики Рубіка. На цьому етапі анатомії буде достатньо. Єдине, що ще слід згадати, це те, що для постановки правильного діагнозу і вибору методу остеосинтезу або іншої допомоги грамотному лікарю украй необхідно знати основну будову кісток і термінологію. Кість може мати тіло - діафіз і суглобові кінці - епіфізи; а також проксимальний і дистальні відділи, латеральні, медіальні, краніальні, каудальні, пальмарні, ростральні, дорсальні і вентральні поверхні.

А тепер переходимо до найголовнішого – надання кваліфікованої допомоги. Пам'ятаю себе випускником університету - ортопедія для мене була чимось схожий на «чорний пояс» по карате. Багато ветеринарних лікарів, так і не почавши займатися ортопедичними проблемами, з часом абсолютно віддаляються від даного напряму, піддавшись закономірному синдрому висококваліфікованого фахівця: із зростанням загального рівня знань починають занижувати свої здібності і страждати недостатньою упевненістю в своїх силах, вважаючи інших ветеринарних лікарок компетентнішими в цьому питанні. Це природний процес. Але саме ця невпевненість в собі і заважає надати кваліфіковану допомогу постраждавшій тварині.

Перерахуємо основні причини травм і проблем опорно-рухового апарату: автотравми у собак і випадання котів з вікна в період бурхливого весняного гормонального сплеску і пробудження мисливських інстинктів; невдалі стрибки з підвіконь і диванів, а для деяких порід собак (левретки або чихуахуа, наприклад) і просто стрибки на місці вище 20 сантиметрів; видові і порідні «розбирання» представників тваринного світу; спортивні травми унаслідок дуже активного проведення часу, природжені аномалії. При цьому травми бувають також різного характеру: переломи із зсувом і без, вивихи різного генезу.

Перша лікарська допомога може бути надана як на місці, так і в умовах ветеринарної клініки. Тут дуже важливо дотримуватися певної тактики. Важливо оцінити тяжкість стану тварини, полегшити його самопочуття або попередити подальше можливе травмування, визначити об'єм подальшого лікування. Запам'ятаєте: переломи кісток, вивихи суглобів і розриви зв'язок не є найнебезпечнішими травмами, якщо вони своєю наявністю не заподіюють серйознішу шкоду іншим органам і системам.

Ось приблизний алгоритм дій:

Оцініть клінічний стан собаки, кішки, тхора або іншої тварини. У випадку виникнення ускладнень, в першу чергу, купіруйте найбільш загрозливі, небезпечні для життя. Найчастіші ускладнення - це больовий або гіповолемічний шок, порушення оксигенації (постачання киснем) організму. На цьому етапі рекомендується використовувати ефективні знеболюючі і антигістамінні препарати, глюкокортикоїди короткої дії і діуретики, препарати, тонізуючі серцеву діяльність, коагулянти, інфузійну терапію заміщуючи ми розчинами.
Після надання невідкладної допомоги проведіть диференціальний діагноз, встановите, які травми є ще і міра їх складності. На цьому етапі поважно визначити, які маніпуляції проводитимуться далі і в якій послідовності.
Після купірування станів, загрозливих життю, можна здійснювати безпосереднє лікування переломів, вивихів, компресій і розривів в'язок - провести максимально ефективне у ваших умовах лікування.
Після здійснення адекватної іммобілізації приймайте рішення про госпіталізацію тварини в стаціонар або про проведення амбулаторного лікування.

Ось ми і підійшли до найголовнішого - лікуванню переломів і вивихів. За статистикою найбільша кількість переломів доводиться на трубчасті кістки - тобто скелет вільних кінцівок. У залежності від складності переломів лікар вибирає метод лікування.

Консервативне лікування. Способи консервативного лікування переломів і вивихів відомі людству із старовини, і основні методи практично не змінилися, за винятком використання сучасніших матеріалів і медикаментів.

Їх можна умовно розділити на три групи.

Іммобілізаційні (фіксаційні) методи з використанням гіпсових, полімерних або підтримуючих пов'язок після закритої репозиції.

Ось основні правила:

Кінцівка повинна знаходитися у фізіологічно вигідному і зручному для тварини положенні.
Пов'язка бажано повинна охоплювати два суглоби — один дистальніше (а нумо, дружно згадуємо латинь!), інший проксимальніше (з тієї ж латині) місця перелому. А в разі фіксації кінцівки після вправлення вивиху підтримувати/фіксувати місце вивиху.
Дистальні ділянки кінцівки (кінчики пальців) повинні залишатися відкритими, це дасть можливість спостерігати за станом лапи і запобігти на ранніх етапах компресії кінцівки, тромбозам, лімфостазам. Цей пункт особливо важливий. При появі ознак набряку потрібно розітнути пов'язку подовжньо в нижньому відділі, щоб запобігти розвитку трофічних змін.
Для запобігання можливому пошкодженню пов'язки (на жаль, але тварини залишають на гіпсі, замість дитячих кольорових малюнків фломастерами, відбитки своїх зубів, і при хорошому ентузіазмі така пов'язка може бути зжована за декілька годинників) використовувати захисні коміри.

Тракційний метод - це використання різних видів витягнення, яке покликане нейтралізувати дію м'язів, що кріпляться до кісткових відламків і запобігти зсуву фрагментів кістки відносно один одного. Даний метод зважаючи на деяку складність вживання у тварин - ну, не вдається ніяк укласти їх в лікарняне ліжко на декілька тижнів і засунути в лапи збірку кросвордів з ручкою - використовується дуже рідко, хоча має свої переваги.

Функціональний метод - це лікування без іммобілізації або з мінімальною іммобілізацією пошкодженого сегменту. Суть методу в забезпеченні відносного спокою ураженої ділянки. використовують при незначних тріщинах або переломах, що не вимагають радикальних втручань. Цей метод з розряду «головне не нашкодити». Іншими словами дати кісткам зростися оптимальним чином без зайвого втручання з боку лікаря.

Оперативне лікування. Це один з найбільш переважних методів при більшості складних переломів. Використовують наступні методики: закрита репозиція з фіксацією кісткових відламків спицями через шкіру; відкрита репозиція з фіксацією кісткових фрагментів гвинтами, пластинами, скобами, серкляжним дротом або за допомогою інтрамедулярного остеосинтезу спицями і внутрішньокістковими штифтами; компрессійно-дістракційний остеосинтез за допомогою апарату зовнішньої фіксації (апарат Ілізарова). Саме тут я рекомендую пригадати, про що я говорив на початку статті, а головне - пригадати, як ми в далекому дитинстві працювали з конструктором і не боялися, та ще при цьому проявляли здорову фантазію. Так, існують вже напрацьовані методики, але, повірте, в більшості випадків хірург вже під час операції вирішує, як він конкретно проводитиме репозицію і яку методику вибере. Головне - не боятися, не опускати руки і пробувати.

Ось декілька прикладів з моєї практики:

Епіфізарний перелом променевої і ліктьової кісток із зсувом. Проведена іммобілізація з використанням спиці Кіршнера і гіпсової пов'язки. Це один з нескладних переломів, з досить простий фіксацією. Час оперативного втручання в цілому займає не більше 35 хвилин, ледве довше банальної кастрації кота.
Багатофрагментний уламковий діафізарний перелом стегнової кістки. Застосована методика з використанням компресійної пластини, кортикальних гвинтів і лавсанових серкляжей.
Хірургічне лікування авульсії шороховатості великогомілкової кістки у щеняти французького бульдога. Фіксація за допомогою спиць Кіршнера і серкляжним стягуванням. У даному випадку при лікуванні слід враховувати, що у щеняти кістка продовжує рости, тому після зростання бажано імпланти видалити, щоб уникнути раннього закриття паросткової зони і можливого зсуву горбка шорсткості. Крім того необхідно накласти фіксуючу пов'язку - після такої пов'язки щеня відразу почало ставати на травмовану кінцівку та намагатися бігати.
Цікавий випадок. Вогнепальне поранення середньоазіатської вівчарки. Куля пройшла збоку наскрізь, перебивши проксимальний кінець ліктьової кістки (відокремивши тим самим ліктьовий відросток повністю), роздрібнила грудину і застрягла в підшкірній клітковині з протилежного боку. Була проведена операція з вилученням кулі, заміщенням бракуючої ділянки кісті металевою пластиною і накладанням фіксуючих пов'язок на ліктьовий суглоб з передпліччям, а також підтримуюча пов'язка на грудну клітку. В даному випадку металоконструкція залишилася на все життя, перетворивши собаку, таким чином, в подібність термінатора.
Фіксація пластиною і кортикальними гвинтами при переломі великогомілкової кісті у кішки. Спочатку фіксація була проведена методом інтрамедулярного остеосинтезу. В цьому випадку власниками із самого початку не були дотримані рекомендації реабілітаційного періоду, кішка повторно зламала лапу і порушила ортопедичну металоконструкцію. Було прийнято рішення про повторну іммобілізацію іншим способом.

Реабілітація

Це також важливий, а деколи і більш важливий етап в терапії тварини. В середньому, час зрощення перелому у дорослої тварини - 49-55 днів.

Саме у цей період організму необхідні поживні речовини для відновлення, вітаміни і мінерали. Я рекомендую призначати таким тваринам полівітамінні добавки, комплекси мінералів з високим вмістом кальцію і препарати, регулюючі фосфорнокальцієвий обмін. Такі ліки стимулюють остеобласти і пригноблюють остеокласти, унаслідок чого відбувається відновлення рівноваги між процесами резорбції кісток і відновлення кісткової тканини. Умови утимання також мають значення, тому самим оптимальним способом профілактики можливого рецидиву і прискорення регенерації для тварини є «клітка відпочинку» - вольєр або клітка невеликого розміру, які не дадуть тварині виявляти зайву активність і змусять проводити час у відносному спокої - майже відпустка, лише телевізора не вистачає.

Резюмуємо

Надання допомоги - краще за бездіяльність або залишення собаку або кішку напризволяще. Життя цій тварині дається один раз, а віднімається щодня, тому не бійтеся, а пробуйте і допомагайте: перелом - це не вирок. Можна і ПОТРІБНО надавати допомогу. Так, згоден, без необхідної літератури, семінарів і практики - складно. Але з часом, з напрацюванням прикладного досвіду, ви зловите хвилю. Саме у цей момент ви зможете з упевненістю братися майже за будь-якою перелом або вивихом, не боячись напортачити. Але спочатку зробіть перший крок.